Etiqueta: Política Pública

¿Cómo se implementa y evalúa la Salud Pública?: Análisis de la reforma AUGE-GES (Parte 3)

La implementación Gubernamental de la reforma AUGE-GES

Luego del proceso legislativo que dio cuenta del marco legal del AUGE-GES y ya con los 56 problemas de salud priorizados, se tomó en cuenta el contexto de resistencias institucionales (Principalmente el Colegio Médico, actor crítico de la reforma) y de carencias en la oferta, para proponer un plan de implementación gradual o escalonado en un plazo de 3 años, ideado por el MINSAL.

Así, se buscaba desarrollar procesos esenciales en las redes asistenciales para el buen funcionamiento de la reforma, constituyendo en cada red las siguientes estructuras: A-Subdirector médico, quién coordina la reden cada servicio de salud. B-Referentes técnicos en cada red, con el fin de implementar y validar las guías clínicas en el personal de salud en la atención primaria y otros equipos técnicos encargados de la operación de prestaciones GES. C-El consejo de integración de la red asistencial (CIRA), instancia que permite la coordinación entre las distintas agencias públicas encargadas de la implementación, tanto de la atención primaria municipal como de las especialidades dependientes de los servicios de salud ministerial, pudiendo con ello socializar problemas en la implementación de la política.  D-El coordinador AUGE, encargado del monitoreo de los procesos de los problemas de salud, permitiendo con ello un trabajo de seguimiento de la implementación. E-Directorio de compras en cada red, constituido por FONASA para poder cubrir la oferta faltante en las redes asistenciales recurriendo al extra-sistema privado como alternativa.

Cabe destacar que la implementación gradual fue un elemento clave para determinar las restricciones en la oferta por parte del sistema de salud público, pudiendo con ello establecer a través de planificaciones presupuestarias, estimar las inversiones necesarias en equipos y recursos humanos para poder responder a los requerimientos de la reforma. Esto no es un dato menor, pues son las carencias en la oferta, tanto a nivel de recurso humano especializado como de los implementos tecnológicos requeridos para las intervenciones en los problemas de salud, los principales obstáculos en la reforma.

La Salud de la Población hoy o los efectos del AUGE-GES. Indicadores para la Reflexión

La reforma ha sido evaluada mediante procesos intermedios, los que implican medir sus resultados mediante seguimiento y monitoreo del cumplimiento de las garantías explicitas en las redes asistenciales, sumado a estudios de percepción usuaria del sistema.

En relación a la cobertura y siguiendo estudios realizados por la Subsecretaria de Redes asistenciales, a diciembre de 2013 existían un total de 20,1 millones de casos AUGE, siendo el 95% cubierto por las prestaciones del sistema público (Beneficiarios FONASA), concentrándose las atenciones principalmente en urgencias odontológicas ambulatorias (14,9%), infecciones respiratorias agudas (IRA) infantil (14%), hipertensión arterial (12,7%), cáncer cérvico-uterino (7,8%) y depresión en personas mayores de 15 años (5,3%).

Es relevante destacar que la tasa de utilización AUGE por parte de las Isapres se ha mantenido a lo largo de la reforma, lo cual sumado al aumento de los problemas de salud de 56 a 80, a generando que aumenten la prima por concepto de cobertura AUGE. En este sentido, dado que la utilización del AUGE en las isapres no ha aumentado y la prima si, estos excedentes son vueltos ganancias netas para las aseguradoras privadas. A enero de 2016, el cumplimiento a nivel nacional del GES alcanzó un 98,46%.

En relación a la cobertura financiera, el costo del sistema total al año 2012 alcanzaba un 1% del PIB lo que implicaba un aumento del 35% del gasto real por beneficiario FONASA. En cuanto a la calidad, es relevante mencionar que esta garantía fue la última en ponerse en marcha durante 2013, siendo la peor evaluada por las agencias ministeriales. Esto principalmente ha sido producto por la tardanza en los protocolos de acreditación de centros especializados, estando 18 centros acreditados a marzo de 2014, siendo solo 1 de carácter público. No obstante, es de destacar que en el registro de prestadores individuales de Salud (RNPI), mostró que 99% de los prestadores privados se encuentran inscritos y el 87% de los públicos cuentan dentro del registro.

Respecto de la equidad, existen estudios que dan cuenta que la mejora en el acceso, la protección financiera y el uso de las prestaciones ha implicado mejoras en la equidad, registrándose una fuerte disminución en las “necesidades no atendidas” referentes a problemas de salud AUGE y no AUGE en la encuesta CASEN de 2009 a 2011.

En relación a las listas de espera, la priorización AUGE ha implicado que progresivamente se retrasen las prestaciones para los problemas no AUGE. En relación a los problemas de salud AUGE, a septiembre de 2014 la Superintendencia de salud reportaba una lista de espera acotada a 5417 casos, de las cuales la gran mayoría correspondía a condiciones garantizadas no urgentes, y que en su mayoría se deben a problemas de escasez de especialistas. Ahora bien, al ser contrastada con las listas de espera no AUGE, existe una diferencia sustancial, materializada en la existencia de una lista de espera de 1,65 millones de prestaciones en espera de especialidad, de las cuales un 88% lleva más de 120 días de tiempo y 57% lleva más de un año.

Respecto de la valoración de los usuarios, destaca en los estudios de opinión pública llevados a cabo por FONASA un promedio de 5,6 en una escala del 1 al 7 respecto del AUGE. Para los usuarios es importante y bien valorado la cobertura de enfermedades catastróficas, la cobertura gratuita de prestaciones y medicamentos, mientras que es valorado de forma baja las listas de espera, la falta de especialistas y el incumplimiento de los plazos.

Referencias Bibliográficas

Cid, C. y Muñoz, A. (2007). Evaluación de la implementación de la reforma de salud en el sistema Isapres y su impacto en los beneficiarios. Disponible en: http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/articles-4203_recurso_1.pdf

Lenz, R. (2007). Proceso Político de la Reforma AUGE de Salud en Chile: Algunas Lecciones para América Latina. Una Mirada desde la Economía Política. Serie Estudios Socio/Económicos. 38, 1-40.

Ministerio de Salud de Chile (2014). Lista de Espera No GES, Garantías incumplidas no reclamadas, retrasos GES. Informe de la Comisión mixta especial de Presupuesto del Congreso de Chile.

Olavarría, M. [ed.] (2012). ¿Cómo se formulan las políticas públicas en Chile? Tomo II. El Plan AUGE y la reforma de la Salud. Santiago: Editorial Universitaria.

Pareja, G. & Infante, A. (2015). LA reforma AUGE diez años después. En D. Contreras & O. Larrañaga [ed.] Las Nuevas Políticas de Protección Social en Chile. Santiago: Uqbar.

José Toro Leyton es Psicólogo, Magíster (c) en Ciencias Sociales, Mención Estudios de la Sociedad Civil, del Instituto de Estudios Avanzados (IDEA).

¿Tiene política la Salud?: Análisis de la reforma AUGE-GES (Parte 2)

La formulación del plan AUGE-GES es un proceso político que ocurre dentro de un marco de reformas en salud con vigencia de 25 años aprox. En este sentido, se puede leer como continuación de la reforma de la salud de 1980 que fue realizada en concordancia con los cambios de la época al Estado llevados a cabo por la dictadura cívico-militar Pinochetista (desde un rol interventor a uno subsidiario), y que buscaba mayor eficacia y rendimiento de los recursos públicos en salud.

El plan AUGE-GES entonces, se integra como respuesta a los cambios epidemiológicos y demográficos del país, donde el modelo sanitario mantenía objetivos elaborados en la década de 1950 y 1960; junto con hacer frente al nuevo contexto político emergido desde la década de los 90 mediante la transición hacia la democracia.

¿Quienes deciden intervenir en Salud mediante una reforma en transición?

El AUGE-GES en tanto reforma tiene sus raíces en un proceso político que aborda los primeros tres gobiernos democráticos en la década de los 90 y que implicó un debate incremental sobre el sector salud con la participación de diversos actores influyentes que hicieron posible su instalación en la agenda programática del gobierno del presidente Lagos para corregir las deficiencias de la política pública operativa en la época. Así, se identifican 3 procesos claros: Un proceso de diagnóstico del sector salud en el gobierno del presidente Aylwin; un periodo de formulación y estudios técnicos en el gobierno de Frei; y la expresión política de la reforma en el gobierno de Lagos.

Respecto del primero, si bien en el gobierno de Aylwin las prioridades políticas se centraban en la estabilidad de la democracia, la “deuda Social” producto los altos índices de pobreza arrojados por la encuesta CASEN de 1987 (45,1% de pobreza) y el proceso de justicia por las violaciones a los derechos humanos en dictadura; si hubo iniciativas que marcaron precedentes para la futura reforma. En primera instancia, en Latinoamérica existía en la época una tendencia hacia las reformas sanitarias, dado que en los círculos expertos se evidenciaban cambios demográficos, epidemiológicos y tecnológicos de la medicina y la gestión pública.

Los estudios de la época reconocían altos índices de insatisfacción de los usuarios de los servicios públicos de salud junto con una alta percepción de inequidad, a lo que se sumaba la crisis económica de 1980 que redujo los aportes fiscales al sector. Ante ello, desde la Coorporación de Promoción Universitaria (CPU) ligada al Partido Demócrata Cristiano, se presentó parte de las ideas ligadas a la llamada “agenda por el cambio” donde en el sector salud se hacía énfasis en el cambio en la gestión hospitalaria, mejoras en el financiamiento, fortalecer la atención primaria, entre otras; que si bien no tuvieron buena acojida por parte de ejecutivo, si llamaron la atención del entonces ministro Ricardo Lagos. En este sentido, durante este gobierno se estableció el diagnóstico de la población de la época y se buscó recuperar el sistema sanitario con medidas como: Mejora en el acceso a la atención primaria para los más pobres, restauración de la red hospitalaria pública y fortalecimiento de la promoción y prevención de la salud en el sector público.

En el gobierno del presidente Frei, si bien el sector salud tampoco logró calar en la agenda política, si es importante destacar las intenciones formuladas por los equipos técnicos del sector salud del ejecutivo. Asumiendo que no existía capacidad política para una reforma, dado la prioridad que tenían la reforma procesal-penal, la reforma educacional y la de modernización de la gestión pública; desde el ministerio de Salud liderado por el economista de la Salud Carlos Massad se realizaron los primeros estudios de carga de enfermedad que permitirían luego establecer las prioridades del AUGE-GES junto con las primeras formulaciones técnicas en la idea del “Plan Garantizado de Beneficios de Salud” (PGBS) que planteaba una serie de prestaciones garantizadas por el Estado junto con su aseguramiento de costos por parte del ministerio de Hacienda, la cual sería la idea base del AUGE-GES.

Es en el proceso de elección de primarias de la concertación de partidos por la democracia de 1999, donde se puede rastrear el consenso político que permitió la emergencia de la reforma de la salud. Por un lado, Ricardo Lagos con apoyo del PPD, el PS y el PRSD centraba sus ideas en la seguridad ciudadana, la modernización de la economía y la educación superior; mientras que su contrincante, Andrés Zaldívar desde la DC centraba su discurso en la necesidad de un seguro de Salud, pensiones y reforma a la educación superior. Luego de la victoria del primero, son los equipos técnicos del área de salud de la DC que, al integrarse a los equipos programáticos de la concertación, logran ingresar parte de sus propuestas en la salud al programa de Lagos.

En este proceso es relevante la participación del pediatra cercano al programa de Zaldívar, Osvaldo Artaza, futuro segundo ministro de salud de Lagos, quién sería puente entre las ideas en salud de la DC y por Hernán Sandoval, militante PPD ligado al mundo de la salud y cercano de Lagos quién propiciaría el acuerdo político en la coalición.  De esta manera, este contexto abre una “ventana de oportunidad política” dado el reconocimiento de estos actores de la necesidad de intervenir en Salud, a la base de los estudios de los gobiernos precedentes que mostraban el problema.

¿Cómo se formuló políticamente y que actores fueron relevantes en la reforma AUGE-GES?

Buscando diferenciarse de las administraciones anteriores, el presidente Lagos tomó como compromiso la reforma de Salud en concordancia además con que esta era una de las principales problemáticas percibidas por la ciudadanía junto con la pobreza y la delincuencia. En su gobierno, esto quedó a cargo en un comienzo de dos estructuras: Por un lado, el ministerio de Salud a cargo de la doctora del Partido Socialista Michelle Bachelet quien con una mirada más “estatista” y con mayor cercanía a los gremios de la Salud (Colegio médico), se acercaba a visiones más proclives al rechazo del lucro en las prestaciones de salud, reducir el rol de las ISAPREs con mayor control estatal y reforzamiento del sector público; mientras que, por el otro lado, la comisión interministerial  de la reforma de la Salud como organismo técnico para formular la reforma y liderada por Hernán Sandoval, con tendencia hacia un sistema de multiseguros en salud con participación de privados.

Las desavenencias entre ambas tendencias generaron la intervención presidencial que desencadenó un cambio ministerial, moviendo a Bachelet al ministerio de defensa y en Salud asume Osvaldo Artaza, ligado a la DC, quién acercaría previamente las ideas en salud de su tienda política hacía Sandoval y el programa de Lagos.

El nuevo ministro de Salud, con el mandato de tramitar los proyectos de ley que articularán la reforma y recogiendo los trabajos de la comisión interministerial genera 4 proyectos de ley para ser enviados a la cámara baja: El Plan AUGE que garantizaba la cobertura para 56 problemas de salud con gran controversia producto de las patologías que dejaba fuera; una ley de financiamiento (19.888) consensuada en la cámara del senado con la DC obteniendo fondos desde el aumento transitorio del IVA en 1% desde 2003 a 2006, mejoras en la fiscalización de tabacos y aduanas, y la venta de participación menor del Estado en empresas sanitarias; La ley de autoridad sanitaria que reorganizaba el MINSAL con hospitales autogestionados; y la ley que establece la superintendencia de Salud para regular ISAPREs y FONASA.

Si bien los proyectos de ley fueron aprobados, los conflictos desatados en el trámite parlamentario con los gremios de la salud, las preocupaciones de la ISAPREs y la negociación dentro de la concertación, agotaron el capital político del ministro que dio pie a un cambio ministerial para fortalecer la discusión en la cámara del senado, quedando a cargo del Médico presidente de la comisión de Salud de la DC Pedro García.

Según Olavarría (2012) los actores políticos en este momento se dividían claramente entre tres posiciones. Por un lado una “Estatista” que agrupaba a sectores pro sociales de la DC, al PPD, PS, PRSD, colegio médico y gremios de la salud con énfasis en fortalecer el sector público; una posición “Privatista” que congregaba a la derecha política (UDI, RN), al sector empresarial ligado a las ISAPREs y thinks Tanks liberales como Libertad y Desarrollo que buscaban reducir cargas tributarias y consolidar mediante regulaciones más claras el sistema privado de salud; y una posición intermedia que apostaba por la integración de ambas visiones y era representaba por sectores liberales de la DC, la tecnocracia y sectores del ministerio de hacienda los que trataban de generar un acuerdo para mejorar la eficacia del sector privado y generar regulaciones que afecten la competencia de los privados.

En este contexto fueron clave la participación de los senadores de la DC Edgardo Boeninger y de la UDI Evelyn Matthei para llegar acuerdos, gracias a la primacía de senadores DC y que con el apoyo de la derecha lograron aprobar los proyectos de ley antes mencionados, dejando el terreno listo para que la reforma de salud fuera implementada.

Referencias Bibliográficas

Lenz, R. (2007). Proceso Político de la Reforma AUGE de Salud en Chile: Algunas Lecciones para América Latina. Una Mirada desde la Economía Política. Serie Estudios Socio/Económicos. 38, 1-40.

Olavarría, M. [ed.] (2012). ¿Cómo se formulan las políticas públicas en Chile? Tomo II. El Plan AUGE y la reforma de la Salud. Santiago: Editorial Universitaria.

Pareja, G. & Infante, A. (2015). LA reforma AUGE diez años después. En D. Contreras & O. Larrañaga [ed.] Las Nuevas Políticas de Protección Social en Chile. Santiago: Uqbar.

José Toro Leyton es Psicólogo, Magíster (c) en Ciencias Sociales, Mención Estudios de la Sociedad Civil, del Instituto de Estudios Avanzados (IDEA).