Etiqueta: MINSAL

¿Tiene política la Salud?: Análisis de la reforma AUGE-GES (Parte 2)

La formulación del plan AUGE-GES es un proceso político que ocurre dentro de un marco de reformas en salud con vigencia de 25 años aprox. En este sentido, se puede leer como continuación de la reforma de la salud de 1980 que fue realizada en concordancia con los cambios de la época al Estado llevados a cabo por la dictadura cívico-militar Pinochetista (desde un rol interventor a uno subsidiario), y que buscaba mayor eficacia y rendimiento de los recursos públicos en salud.

El plan AUGE-GES entonces, se integra como respuesta a los cambios epidemiológicos y demográficos del país, donde el modelo sanitario mantenía objetivos elaborados en la década de 1950 y 1960; junto con hacer frente al nuevo contexto político emergido desde la década de los 90 mediante la transición hacia la democracia.

¿Quienes deciden intervenir en Salud mediante una reforma en transición?

El AUGE-GES en tanto reforma tiene sus raíces en un proceso político que aborda los primeros tres gobiernos democráticos en la década de los 90 y que implicó un debate incremental sobre el sector salud con la participación de diversos actores influyentes que hicieron posible su instalación en la agenda programática del gobierno del presidente Lagos para corregir las deficiencias de la política pública operativa en la época. Así, se identifican 3 procesos claros: Un proceso de diagnóstico del sector salud en el gobierno del presidente Aylwin; un periodo de formulación y estudios técnicos en el gobierno de Frei; y la expresión política de la reforma en el gobierno de Lagos.

Respecto del primero, si bien en el gobierno de Aylwin las prioridades políticas se centraban en la estabilidad de la democracia, la “deuda Social” producto los altos índices de pobreza arrojados por la encuesta CASEN de 1987 (45,1% de pobreza) y el proceso de justicia por las violaciones a los derechos humanos en dictadura; si hubo iniciativas que marcaron precedentes para la futura reforma. En primera instancia, en Latinoamérica existía en la época una tendencia hacia las reformas sanitarias, dado que en los círculos expertos se evidenciaban cambios demográficos, epidemiológicos y tecnológicos de la medicina y la gestión pública.

Los estudios de la época reconocían altos índices de insatisfacción de los usuarios de los servicios públicos de salud junto con una alta percepción de inequidad, a lo que se sumaba la crisis económica de 1980 que redujo los aportes fiscales al sector. Ante ello, desde la Coorporación de Promoción Universitaria (CPU) ligada al Partido Demócrata Cristiano, se presentó parte de las ideas ligadas a la llamada “agenda por el cambio” donde en el sector salud se hacía énfasis en el cambio en la gestión hospitalaria, mejoras en el financiamiento, fortalecer la atención primaria, entre otras; que si bien no tuvieron buena acojida por parte de ejecutivo, si llamaron la atención del entonces ministro Ricardo Lagos. En este sentido, durante este gobierno se estableció el diagnóstico de la población de la época y se buscó recuperar el sistema sanitario con medidas como: Mejora en el acceso a la atención primaria para los más pobres, restauración de la red hospitalaria pública y fortalecimiento de la promoción y prevención de la salud en el sector público.

En el gobierno del presidente Frei, si bien el sector salud tampoco logró calar en la agenda política, si es importante destacar las intenciones formuladas por los equipos técnicos del sector salud del ejecutivo. Asumiendo que no existía capacidad política para una reforma, dado la prioridad que tenían la reforma procesal-penal, la reforma educacional y la de modernización de la gestión pública; desde el ministerio de Salud liderado por el economista de la Salud Carlos Massad se realizaron los primeros estudios de carga de enfermedad que permitirían luego establecer las prioridades del AUGE-GES junto con las primeras formulaciones técnicas en la idea del “Plan Garantizado de Beneficios de Salud” (PGBS) que planteaba una serie de prestaciones garantizadas por el Estado junto con su aseguramiento de costos por parte del ministerio de Hacienda, la cual sería la idea base del AUGE-GES.

Es en el proceso de elección de primarias de la concertación de partidos por la democracia de 1999, donde se puede rastrear el consenso político que permitió la emergencia de la reforma de la salud. Por un lado, Ricardo Lagos con apoyo del PPD, el PS y el PRSD centraba sus ideas en la seguridad ciudadana, la modernización de la economía y la educación superior; mientras que su contrincante, Andrés Zaldívar desde la DC centraba su discurso en la necesidad de un seguro de Salud, pensiones y reforma a la educación superior. Luego de la victoria del primero, son los equipos técnicos del área de salud de la DC que, al integrarse a los equipos programáticos de la concertación, logran ingresar parte de sus propuestas en la salud al programa de Lagos.

En este proceso es relevante la participación del pediatra cercano al programa de Zaldívar, Osvaldo Artaza, futuro segundo ministro de salud de Lagos, quién sería puente entre las ideas en salud de la DC y por Hernán Sandoval, militante PPD ligado al mundo de la salud y cercano de Lagos quién propiciaría el acuerdo político en la coalición.  De esta manera, este contexto abre una “ventana de oportunidad política” dado el reconocimiento de estos actores de la necesidad de intervenir en Salud, a la base de los estudios de los gobiernos precedentes que mostraban el problema.

¿Cómo se formuló políticamente y que actores fueron relevantes en la reforma AUGE-GES?

Buscando diferenciarse de las administraciones anteriores, el presidente Lagos tomó como compromiso la reforma de Salud en concordancia además con que esta era una de las principales problemáticas percibidas por la ciudadanía junto con la pobreza y la delincuencia. En su gobierno, esto quedó a cargo en un comienzo de dos estructuras: Por un lado, el ministerio de Salud a cargo de la doctora del Partido Socialista Michelle Bachelet quien con una mirada más “estatista” y con mayor cercanía a los gremios de la Salud (Colegio médico), se acercaba a visiones más proclives al rechazo del lucro en las prestaciones de salud, reducir el rol de las ISAPREs con mayor control estatal y reforzamiento del sector público; mientras que, por el otro lado, la comisión interministerial  de la reforma de la Salud como organismo técnico para formular la reforma y liderada por Hernán Sandoval, con tendencia hacia un sistema de multiseguros en salud con participación de privados.

Las desavenencias entre ambas tendencias generaron la intervención presidencial que desencadenó un cambio ministerial, moviendo a Bachelet al ministerio de defensa y en Salud asume Osvaldo Artaza, ligado a la DC, quién acercaría previamente las ideas en salud de su tienda política hacía Sandoval y el programa de Lagos.

El nuevo ministro de Salud, con el mandato de tramitar los proyectos de ley que articularán la reforma y recogiendo los trabajos de la comisión interministerial genera 4 proyectos de ley para ser enviados a la cámara baja: El Plan AUGE que garantizaba la cobertura para 56 problemas de salud con gran controversia producto de las patologías que dejaba fuera; una ley de financiamiento (19.888) consensuada en la cámara del senado con la DC obteniendo fondos desde el aumento transitorio del IVA en 1% desde 2003 a 2006, mejoras en la fiscalización de tabacos y aduanas, y la venta de participación menor del Estado en empresas sanitarias; La ley de autoridad sanitaria que reorganizaba el MINSAL con hospitales autogestionados; y la ley que establece la superintendencia de Salud para regular ISAPREs y FONASA.

Si bien los proyectos de ley fueron aprobados, los conflictos desatados en el trámite parlamentario con los gremios de la salud, las preocupaciones de la ISAPREs y la negociación dentro de la concertación, agotaron el capital político del ministro que dio pie a un cambio ministerial para fortalecer la discusión en la cámara del senado, quedando a cargo del Médico presidente de la comisión de Salud de la DC Pedro García.

Según Olavarría (2012) los actores políticos en este momento se dividían claramente entre tres posiciones. Por un lado una “Estatista” que agrupaba a sectores pro sociales de la DC, al PPD, PS, PRSD, colegio médico y gremios de la salud con énfasis en fortalecer el sector público; una posición “Privatista” que congregaba a la derecha política (UDI, RN), al sector empresarial ligado a las ISAPREs y thinks Tanks liberales como Libertad y Desarrollo que buscaban reducir cargas tributarias y consolidar mediante regulaciones más claras el sistema privado de salud; y una posición intermedia que apostaba por la integración de ambas visiones y era representaba por sectores liberales de la DC, la tecnocracia y sectores del ministerio de hacienda los que trataban de generar un acuerdo para mejorar la eficacia del sector privado y generar regulaciones que afecten la competencia de los privados.

En este contexto fueron clave la participación de los senadores de la DC Edgardo Boeninger y de la UDI Evelyn Matthei para llegar acuerdos, gracias a la primacía de senadores DC y que con el apoyo de la derecha lograron aprobar los proyectos de ley antes mencionados, dejando el terreno listo para que la reforma de salud fuera implementada.

Referencias Bibliográficas

Lenz, R. (2007). Proceso Político de la Reforma AUGE de Salud en Chile: Algunas Lecciones para América Latina. Una Mirada desde la Economía Política. Serie Estudios Socio/Económicos. 38, 1-40.

Olavarría, M. [ed.] (2012). ¿Cómo se formulan las políticas públicas en Chile? Tomo II. El Plan AUGE y la reforma de la Salud. Santiago: Editorial Universitaria.

Pareja, G. & Infante, A. (2015). LA reforma AUGE diez años después. En D. Contreras & O. Larrañaga [ed.] Las Nuevas Políticas de Protección Social en Chile. Santiago: Uqbar.

José Toro Leyton es Psicólogo, Magíster (c) en Ciencias Sociales, Mención Estudios de la Sociedad Civil, del Instituto de Estudios Avanzados (IDEA).

¿Es la Salud un problema público?: Análisis de la reforma AUGE-GES (Parte 1)

Notas históricas de la relación Salud y Estado

En Chile las intervenciones gubernamentales de política social en el área de la salud tienen sus primeros precedentes a fines del siglo XIX con la instalación de la junta general de salubridad (1887) y el consejo superior de higiene (1892) dependientes del ministerio del interior, irguiéndose como instituciones de supervigilancia en salud. Ahora bien, será en el siglo XX cuando el Estado se encargue de elaborar por primera vez un código sanitario (1918) junto con la dirección general de sanidad como mecanismo institucional y las cajas de previsión social para obreros, privados y empleados fiscales como paquete estatal de atención en salud. Luego de extensos debates, se creará el Servicio nacional de Salud SNS (1952) como organismo centralizado para otorgar prestaciones de salud hasta ser reformado por la dictadura militar en un sistema de servicios nacionales de salud SNSS (1980) que daría ingreso a la gestión privada de las cotizaciones, constituyendo las Instituciones de Salud Previsional ISAPRE (privadas) y el Fondo Nacional de Salud FONASA (público); junto a la municipalización de la atención primaria.

En Este contexto y con la vuelta a la democracia, se comienza a fraguar lo que será la principal reforma al sistema de salud chileno en concordancia con las políticas de los demás países de Latinoamérica que buscaban modernizar el sector salud. En el mismo sentido en las encuestas realizadas por el centro de estudios públicos (CEP) en 1998 el mayor problema que requería solución según la opinión ciudadana era la Salud, la delincuencia y la pobreza en orden de prioridades, aunque solo se materializaría en una propuesta concreta de reforma en el programa del presidente Ricardo Lagos.

¿Qué problema público de Salud?

La decisión de llevar a cabo una reforma en el ámbito de la Salud  por el gobierno de Ricardo Lagos puede ser reconocida como una respuesta ante variaciones demográficas, cambios en el perfil epidemiológico, una crisis del modelo sanitario e inequidad en la atención adecuada en salud por parte de la población chilena.

Respecto de los cambios demográficos, se puede identificar una disminución en la tasa de fecundidad desde 5 hijos en los sesenta, a un 1,91 a comienzos del siglo XX sumado a un desplazamiento de la edad donde las mujeres son madres, desde 20-25 años en los noventa a 25-30 años en los dos mil, dando cuenta de una fecundidad por edad de tipo tardía. A esto se suma un aumento en la esperanza de vida desde 55 años en la década del cincuenta a 78 años en la actualidad. Estos cambios hablarían de un progresivo envejecimiento de la población chilena, haciendo que aumenten las enfermedades que afectan a los grupos de la tercera edad.

Los factores mencionados darían cuenta de una transición epidemiológica producto del envejecimiento poblacional y los procesos de industrialización, donde el sistema de salud heredado de la dictadura no daba una respuesta oportuna a las necesidades de la población, manteniendo los objetivos sanitarios establecidos a mediados del siglo XX con énfasis en enfermedades infecciosas, por lo que requería una profunda actualización. Además, el modelo sanitario sufría una fuerte ineficacia y desorganización de las redes nacionales, pues el foco de la política pública se había centrado en la ampliación de la cobertura de la red, más no en la eficacia de la prestación de servicios.

En este sentido y según el informe del PNUD de 1998, el sistema de salud generaba una percepción de alta inequidad relativa al acceso a las atenciones en salud, produciéndose una alta incertidumbre en el acceso oportuno y la calidad de los servicios del sistema público (FONASA) y una alta discriminación por riesgo que llevaba a que el sistema privado (ISAPREs) realizara prácticas de limpieza de carteras tendiendo a cubrir gastos médicos sencillos y no garantizando enfermedades de alta complejidad por ser menos rentable, lo que al año 2000 se expresaba en que un 60% de la población era afiliada a FONASA y un 22% a ISAPRE; tendiendo con ello a que las familias cubrieran los gastos de enfermedades complejas.

Si bien estas dificultades eran anunciadas por organismos internacionales como la OMS o la Organización Panamericana de la Salud y se reflejaba en las encuestas públicas como una necesidad no cubierta por la población, es el rol jugado por Ricardo Lagos en su candidatura presidencial para concebir la salud como un problema público que debe ser abordado por el Estado, el factor político relevante para ser discutido en el debate programático presidencial, formulando con ello en su programa de gobierno la reforma AUGE-GES.

La Reforma al Sistema de Salud en Post-Dictadura: El plan AUGE-GES.

La reforma del plan AUGE-GES se centró en los objetivos sanitarios de la época definidos por el ministerio de salud para el periodo 2000-2010 que buscaban: Mejorar los logros sanitarios, enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y los cambios de la sociedad, disminuir las desigualdades en salud y proveer servicios acordes a las expectativas legítimas de la población. Es por ello que el objetivo central de la reforma se centró en colocar la atención en salud en el centro de las decisiones políticas bajo criterios de equidad y oportunidad, ampliando la cobertura, con una mínima carga financiera para las personas independiente de la naturaleza pública o privada de su previsión.

Para cumplir con dichos objetivos, la reforma se pensó bajo 5 leyes que se promulgaron entre los años 2003 y 2005: A- La “Ley de financiamiento” (19.888), que financia el AUGE-GES mediante alzas del IVA e impuestos específicos; B- La “Ley corta de Isapres” (19.895) que regula la solvencia financiera de las instituciones de previsión privada en salud; C- La “Ley de autoridad Sanitaria y Gestión” (19.937) que separó funciones del ministerio de salud con el fin de fortalecer las potestades en la conducción sanitaria de parte del Estado, constituyendo la Subsecretaria de Salud Pública encargada de la formulación, regulación y fiscalización de las políticas de Salud, y la Subsecretaria de Redes Asistenciales, encargada de regular y coordinar el funcionamiento en red que la reforma implementó, a la vez que fortalecía la atención primaria y la autogestión de los hospitales con relativa autonomía de la administración de los recursos; D- La “Ley AUGE” (19.966), que constituye el núcleo de la reforma, estableciendo un plan de salud obligatorio para un subconjunto de problemas de salud priorizados en términos de carga epidemiológica y percepción ciudadana el cual debe ser cumplido tanto por FONASA como las Isapres, otorgando garantías de Acceso, oportunidad (tiempo de espera), calidad (Acreditación de centros médicos) y protección financiera (copago diferenciado); E- La “Ley Larga de Isapres” (20.015), que dotó de un marco regulatorio al sistema privado de seguros de salud, estableciendo un fondo de compensación solidario para el GES; y la “Ley de Derechos y deberes de los pacientes”.

En concreto, las garantías son: Acceso, entendida como la obligación por parte de las aseguradoras previsionales de otorgar las prestaciones de salud garantizadas por el GES a sus beneficiarios; Oportunidad, el tiempo máximo para que dichas prestaciones sean otorgadas acorde a las condiciones que establece la Ley; Calidad, teniendo que acreditarse las instituciones y profesionales en la superintendencia de salud para dar prestaciones GES; y Protección financiera, estableciendo un copago que no puede exceder al 20% del total por parte del beneficiario y estableciendo costos diferenciados según tramo de FONASA e ISAPRE. A esto se suma una actualización en las guías clínicas de los problemas de salud AUGE-GES bajo los criterios de la medicina basada en la evidencia.

El plan AUGE-GES comenzó a regir el 1 de julio de 2005 con 25 problemas de salud, los cuales se ampliaron a 56 en 2007 y a 80 en la actualidad. Para ello además fue necesario un cambio en la estructura institucional bajo la supervisión de la recién creada subsecretaría de redes asistenciales para supervisar la implementación y monitoreo de la reforma.

Referencias Bibliográficas

Arrau, F. (2004). Indicadores de la Salud en Chile y su Capacidad para Evaluar la Calidad de la Gestión Pública en Salud. Serie Estudios, Biblioteca del Congreso. N°14, 303, 1-29-

Lenz, R. (2007). Proceso Político de la Reforma AUGE de Salud en Chile: Algunas Lecciones para América Latina. Una Mirada desde la Economía Política. Serie Estudios Socio/Económicos. 38, 1-40.

Ministerio de Salud (MINSAL) (2002). Construyendo una Política Pública en Salud. Plan AUGE: Una Base Sanitaria para la Reforma del Sistema de Salud Chileno. Documento de Trabajo. Talleres “Planificando el Futuro de la Salud”. Chile.

Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2001). Información para la Equidad en Salud en Chile. Oficina regional de la Organización Mundial de la Salud. Santiago: Chile.

Olavarría, M. [ed.] (2012). ¿Cómo se formulan las políticas públicas en Chile? Tomo II. El Plan AUGE y la reforma de la Salud. Santiago: Editorial Universitaria.

Pareja, G. & Infante, A. (2015). LA reforma AUGE diez años después. En D. Contreras & O. Larrañaga [ed.] Las Nuevas Políticas de Protección Social en Chile. Santiago: Uqbar.

José Toro Leyton es Psicólogo, Magíster (c) en Ciencias Sociales, Mención Estudios de la Sociedad Civil, del Instituto de Estudios Avanzados (IDEA).