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¿Es la Salud un problema público?: Análisis de la reforma AUGE-GES (Parte 1)

Notas históricas de la relación Salud y Estado

En Chile las intervenciones gubernamentales de política social en el área de la salud tienen sus primeros precedentes a fines del siglo XIX con la instalación de la junta general de salubridad (1887) y el consejo superior de higiene (1892) dependientes del ministerio del interior, irguiéndose como instituciones de supervigilancia en salud. Ahora bien, será en el siglo XX cuando el Estado se encargue de elaborar por primera vez un código sanitario (1918) junto con la dirección general de sanidad como mecanismo institucional y las cajas de previsión social para obreros, privados y empleados fiscales como paquete estatal de atención en salud. Luego de extensos debates, se creará el Servicio nacional de Salud SNS (1952) como organismo centralizado para otorgar prestaciones de salud hasta ser reformado por la dictadura militar en un sistema de servicios nacionales de salud SNSS (1980) que daría ingreso a la gestión privada de las cotizaciones, constituyendo las Instituciones de Salud Previsional ISAPRE (privadas) y el Fondo Nacional de Salud FONASA (público); junto a la municipalización de la atención primaria.

En Este contexto y con la vuelta a la democracia, se comienza a fraguar lo que será la principal reforma al sistema de salud chileno en concordancia con las políticas de los demás países de Latinoamérica que buscaban modernizar el sector salud. En el mismo sentido en las encuestas realizadas por el centro de estudios públicos (CEP) en 1998 el mayor problema que requería solución según la opinión ciudadana era la Salud, la delincuencia y la pobreza en orden de prioridades, aunque solo se materializaría en una propuesta concreta de reforma en el programa del presidente Ricardo Lagos.

¿Qué problema público de Salud?

La decisión de llevar a cabo una reforma en el ámbito de la Salud  por el gobierno de Ricardo Lagos puede ser reconocida como una respuesta ante variaciones demográficas, cambios en el perfil epidemiológico, una crisis del modelo sanitario e inequidad en la atención adecuada en salud por parte de la población chilena.

Respecto de los cambios demográficos, se puede identificar una disminución en la tasa de fecundidad desde 5 hijos en los sesenta, a un 1,91 a comienzos del siglo XX sumado a un desplazamiento de la edad donde las mujeres son madres, desde 20-25 años en los noventa a 25-30 años en los dos mil, dando cuenta de una fecundidad por edad de tipo tardía. A esto se suma un aumento en la esperanza de vida desde 55 años en la década del cincuenta a 78 años en la actualidad. Estos cambios hablarían de un progresivo envejecimiento de la población chilena, haciendo que aumenten las enfermedades que afectan a los grupos de la tercera edad.

Los factores mencionados darían cuenta de una transición epidemiológica producto del envejecimiento poblacional y los procesos de industrialización, donde el sistema de salud heredado de la dictadura no daba una respuesta oportuna a las necesidades de la población, manteniendo los objetivos sanitarios establecidos a mediados del siglo XX con énfasis en enfermedades infecciosas, por lo que requería una profunda actualización. Además, el modelo sanitario sufría una fuerte ineficacia y desorganización de las redes nacionales, pues el foco de la política pública se había centrado en la ampliación de la cobertura de la red, más no en la eficacia de la prestación de servicios.

En este sentido y según el informe del PNUD de 1998, el sistema de salud generaba una percepción de alta inequidad relativa al acceso a las atenciones en salud, produciéndose una alta incertidumbre en el acceso oportuno y la calidad de los servicios del sistema público (FONASA) y una alta discriminación por riesgo que llevaba a que el sistema privado (ISAPREs) realizara prácticas de limpieza de carteras tendiendo a cubrir gastos médicos sencillos y no garantizando enfermedades de alta complejidad por ser menos rentable, lo que al año 2000 se expresaba en que un 60% de la población era afiliada a FONASA y un 22% a ISAPRE; tendiendo con ello a que las familias cubrieran los gastos de enfermedades complejas.

Si bien estas dificultades eran anunciadas por organismos internacionales como la OMS o la Organización Panamericana de la Salud y se reflejaba en las encuestas públicas como una necesidad no cubierta por la población, es el rol jugado por Ricardo Lagos en su candidatura presidencial para concebir la salud como un problema público que debe ser abordado por el Estado, el factor político relevante para ser discutido en el debate programático presidencial, formulando con ello en su programa de gobierno la reforma AUGE-GES.

La Reforma al Sistema de Salud en Post-Dictadura: El plan AUGE-GES.

La reforma del plan AUGE-GES se centró en los objetivos sanitarios de la época definidos por el ministerio de salud para el periodo 2000-2010 que buscaban: Mejorar los logros sanitarios, enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y los cambios de la sociedad, disminuir las desigualdades en salud y proveer servicios acordes a las expectativas legítimas de la población. Es por ello que el objetivo central de la reforma se centró en colocar la atención en salud en el centro de las decisiones políticas bajo criterios de equidad y oportunidad, ampliando la cobertura, con una mínima carga financiera para las personas independiente de la naturaleza pública o privada de su previsión.

Para cumplir con dichos objetivos, la reforma se pensó bajo 5 leyes que se promulgaron entre los años 2003 y 2005: A- La “Ley de financiamiento” (19.888), que financia el AUGE-GES mediante alzas del IVA e impuestos específicos; B- La “Ley corta de Isapres” (19.895) que regula la solvencia financiera de las instituciones de previsión privada en salud; C- La “Ley de autoridad Sanitaria y Gestión” (19.937) que separó funciones del ministerio de salud con el fin de fortalecer las potestades en la conducción sanitaria de parte del Estado, constituyendo la Subsecretaria de Salud Pública encargada de la formulación, regulación y fiscalización de las políticas de Salud, y la Subsecretaria de Redes Asistenciales, encargada de regular y coordinar el funcionamiento en red que la reforma implementó, a la vez que fortalecía la atención primaria y la autogestión de los hospitales con relativa autonomía de la administración de los recursos; D- La “Ley AUGE” (19.966), que constituye el núcleo de la reforma, estableciendo un plan de salud obligatorio para un subconjunto de problemas de salud priorizados en términos de carga epidemiológica y percepción ciudadana el cual debe ser cumplido tanto por FONASA como las Isapres, otorgando garantías de Acceso, oportunidad (tiempo de espera), calidad (Acreditación de centros médicos) y protección financiera (copago diferenciado); E- La “Ley Larga de Isapres” (20.015), que dotó de un marco regulatorio al sistema privado de seguros de salud, estableciendo un fondo de compensación solidario para el GES; y la “Ley de Derechos y deberes de los pacientes”.

En concreto, las garantías son: Acceso, entendida como la obligación por parte de las aseguradoras previsionales de otorgar las prestaciones de salud garantizadas por el GES a sus beneficiarios; Oportunidad, el tiempo máximo para que dichas prestaciones sean otorgadas acorde a las condiciones que establece la Ley; Calidad, teniendo que acreditarse las instituciones y profesionales en la superintendencia de salud para dar prestaciones GES; y Protección financiera, estableciendo un copago que no puede exceder al 20% del total por parte del beneficiario y estableciendo costos diferenciados según tramo de FONASA e ISAPRE. A esto se suma una actualización en las guías clínicas de los problemas de salud AUGE-GES bajo los criterios de la medicina basada en la evidencia.

El plan AUGE-GES comenzó a regir el 1 de julio de 2005 con 25 problemas de salud, los cuales se ampliaron a 56 en 2007 y a 80 en la actualidad. Para ello además fue necesario un cambio en la estructura institucional bajo la supervisión de la recién creada subsecretaría de redes asistenciales para supervisar la implementación y monitoreo de la reforma.

Referencias Bibliográficas

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José Toro Leyton es Psicólogo, Magíster (c) en Ciencias Sociales, Mención Estudios de la Sociedad Civil, del Instituto de Estudios Avanzados (IDEA).